La chirurgie réfractive regroupe différentes interventions ophtalmiques visant à corriger certains défauts réfractifs de l’œil, afin de ne plus avoir à recourir à des lunettes ou lentilles de correction. Depuis ses débuts dans les années 80, la chirurgie réfractive a fait d’énormes progrès grâce aux avancées technologiques des lasers, si bien qu’il s’agit aujourd’hui d’interventions courantes, surtout pour la myopie.
Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?
Discipline de la chirurgie ophtalmique, la chirurgie réfractive vise à corriger certains défauts réfractifs de l’œil : la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie. Le but étant de ne plus avoir à porter de lunettes ou lentilles de contact pour corriger la vision.
Pour rappel, l’œil est constitué de différents éléments dont la cornée, elle-même constituée de deux couches : le stroma et l’épithélium, tissu constitué de plusieurs couches de cellules épithéliales. La cornée joue un rôle essentiel dans la vision : telle une lentille, elle est dotée d’une puissance réfractive. C’est elle qui fait converger les rayons lumineux pour que l’image de l’objet visionné se forme nettement sur la rétine. Lorsqu’elle est trop longue ou pas assez, ou déformée, l’image n’est plus nette.
La chirurgie réfractive va consister à sculpter la cornée afin de modifier son rayon de courbure au centre, en périphérie, de façon homogène ou non, et ainsi en accroître ou réduire la puissance optique. Ce remodelage de la cornée est effectué avec un laser spécifique, le laser excimer (pour Excited Dimer). Il émet un rayon ultraviolet dont l’énergie, absorbée par la cornée, va permettre la photoablation (vaporisation du tissu de la cornée) au micron près. Cette technique, la plus couramment utilisée, permet de corriger :
- la myopie : l’œil est trop long, le plan de l’image nette se dorme donc en avant de la rétine, et la personne voit flou de loin. En chirurgie réfractive, on va donc s’attacher à diminuer la courbure (et donc la puissance optique) de la cornée, grâce au laser ;
- l’hypermétropie : l’oeil est lui trop court et/ou présente une cornée trop plate. Le plan de l’image nette est en arrière de la rétine, l’image formée sur la rétine est donc élargie et la personne voit flou de près. La chirurgie va permettre d’accroitre la courbure de la cornée ;
- l’astigmatisme : la puissance réfractive de l’œil varie en fonction des méridiens de la cornée, ce qui entraine une vision floue selon l’angle de vision, de loin comme de près. Le laser va être utilisé pour régulariser la surface de la cornée.
Le laser excimer peut être utilisé de trois façons différentes :
— le laser de surface ou PhotoKératectomie Réfractive (PKR) : le laser est utilisé directement sur la surface de la cornée, sur quelques microns d’épaisseur, après en avoir enlevé l’épithélium avec une petite brosse. La correction est délivrée sur le stroma superficiel, situé juste sous l’épithélium. Cette technique est possible pour les myopies faibles à moyennes. Elle est particulièrement recommandée pour les personnes dont les cornées sont fines, irrégulières, ou présentant certaines anomalies (cicatrice, etc.)
— le laser intrastromal ou LASIK : on réalise un « volet cornéen superficiel » avant de sculpter directement le stroma cornéen, plus en profondeur que le PKR. En pratique, un petit volet est découpé à la surface de la cornée avec un laser femtoseconde (laser permettant de travailler avec des impulsions extrêmement brèves, de l’ordre de la femtoseconde). Le volet est soulevé, puis la cornée sculptée avec un laser excimer. Le volet cornéen est ensuite remis en place. Aucune suture n’est nécessaire, il va cicatriser tout seul.
— Le laser par La technique SMILE (Small Incision lenticule extraction) : est caractérisée par le fait ne pas à voir à réaliser de volet stromal. En technique SMILE, une découpe latérale superficielle limitée est réalisée dans le but de retirer le lenticule par le biais d’une incision de quelques millimètres.
Comment se passe la chirurgie réfractive ?
Le patient ne doit pas porter de lentilles de contact au moins 48h avant l’intervention. Il ne faut pas se maquiller ni se parfumer le jour de l’opération.
La chirurgie est réalisée en ambulatoire. Le patient pourra repartir 1 heure environ après la fin de l’intervention. Il ne pourra pas conduire et devra donc prévoir d’être accompagné. Les deux yeux sont généralement opérés par le Dr gimbert le même jour. La durée globale de l’intervention est de 20 à 30 minutes pour les deux yeux.
L’intervention est indolore, réalisée sous anesthésie locale par collyres. Le patient est allongé sur le dos et doit fixer une lumière verte pendant les quelques secondes de laser. Le Dr Gimbert lui rappelera les étapes pendant toute la durée de l’intervention.
A la fin de l’intervention, des gouttes sont instillées, ainsi qu’une lentille pansement en cas de PKR. Des lunettes de soleil protectrices seront données au patient, ainsi que deux coques de protection pour la nuit.
Quand recourir à la chirurgie réfractive
La chirurgie réfractive peut corriger certaines myopies, hypermétropies et astigmatisme. C’est le patient qui exprime son souhait de recourir à une chirurgie réfractive, mais tous ne peuvent être opérés car il existe certains critères de sélection. Un bilan pré-opératoire est donc nécessaire pour vérifier si le patient est éligible à la chirurgie réfractive. Il comporte différents éléments :
— des examens : examen de la réfraction (pour caractériser et mesurer l’importance du défaut optique de l’oeil, topographie cornéenne (pour évaluer la régularité de la cornée), pachymétrie (mesure de l’épaisseur de la cornée), pupillométrie. L’objectif est de déceler tout problème pouvant contre-indiquer une chirurgie réfractive, comme par exemple un kératocône (déformation de la cornée qui s’amincit progressivement pour prendre une forme de cône irrégulier), ou une cataracte. Certains défauts de vision trop forts ne sont également pas éligibles à la chirurgie réfractive ;
— un interrogatoire médical concernant toutes les pathologies, ophtalmiques ou autre, et les antécédents chirurgicaux, notamment de chirurgie réfractive.
La chirurgie réfractive ne peut être pratiquée chez des patients trop jeunes, car il faut que la vision soit stable depuis au moins un an.
Ce bilan permet également de déterminer quelle est la technique la plus adaptée au patient (entre PKR ou Lasik notamment).
A noter enfin que ce type de chirurgie n’est pas pris en charge par la sécurité sociale. Le patient n’a donc pas droit à d’arrêt de travail, et aucun frais liés à l’intervention (médicaments, transports, consultation) ne sera remboursé.
Quelles sont les précautions et consignes après la chirurgie ?
Le patient rentre chez lui après la chirurgie mais doit être accompagné, car la vision sera floue jusqu’au lendemain et ne lui permettra pas de conduire. Un traitement par collyres antibiotiques, anti-inflammatoires et cicatrisants sera prescrit pendant 15jours minimum.
Il est recommandé de porter des coques de protection pendant les siestes et au coucher pendant 15 jours. Il est interdit de se frotter les yeux , notamment après un LASIK, pendant les 15 premiers jours. Enfin il est recommandé d’éviter la projection d’eau dans les yeux pendant 1 mois après la chirurgie pour limiter les frottements et le risque infectieux.
Après une PKR : l’épithélium repousse en quelques jours pour recouvrir la surface de la cornée. Dans l’attente, il est habituel de ressentir une gêne oculaire, voire une douleur (qui s’estompe généralement dans les 24 heures), et il est préférable de prévoir quelques jours d’arrêt de travail. Le port d’une lentille spéciale permet de favoriser la cicatrisation et de limiter la douleur, parallèlement à la prise d’antalgiques.
Après un Lasik : les suites opératoires sont plus simples et moins douloureuses car la couche épithéliale superficielle est préservée grâce à la découpe du capot. Un voile léger peut persister durant quelques jours mais la récupération visuelle est rapide, et il est généralement possible de reprendre une activité dès le lendemain. Il est très important de ne pas se frotter les yeux durant les premières 24 heures.
Dans certains cas, la chirurgie réfractive par laser est contre-indiquée, parce que la cornée est trop fine, la myopie ou l’hypermetropie trop fortes… Parfois également on a le choix entre une chirurgie réfractive sur la cornée ou une chirurgie réfractive sur le cristallin, et le Dr Gimbert vous donnera son avis et ses arguments pour choisir la technique la plus adaptée selon votre défaut visuel, votre bilan pré-opératoire , votre âge et votre mode de vie.